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    A400M – Sur accidents et travail d’équipe, un livre essentiel de Christian Morel

    Le récent accident de l’avion militaire A400M, construit en collaboration entre de nombreux pays, est une bonne occasion d’attirer l’attention sur l’excellent livre de Christian Morel: « Les décisions absurdes II: Comment les éviter » (le tome I est moins intéressant).
    Au delà des « décisions absurdes » qui donnent leur titre au livre, c’est bien le processus de décision dans son ensemble, dans toutes sortes de domaines, qui fait l’objet des analyses et des propositions de Christian Morel, qui dispose d’une vaste expérience, couvrant aussi bien les accidents d’avion que par exemple la chirurgie ou les avalanches.

    L’auteur montre comment les règles de collaboration, par exemple dans la fabrication d’un objet complexe,  restent implicites, et devraient, pour atteindre une fiabilité bien meilleure, comporter des échanges explicites inspirés de ceux désormais en vigueur par exemple dans les sous-marins nucléaires.
    Ce sont bien les facteurs humains, et tous les silences ou malentendus qui les accompagnent, qui sont le plus souvent à l’origine d’erreurs de conception ou de décision, comme par exemple lors du lancement de la navette Challenger, où la majorité des participants sont restés silencieux alors qu’ils avaient de forts doutes sur certains joints.

    C’est toute une culture des relations humaines qu’il faut développer, permettant par exemple à l’infirmière de prendre la parole dans le bloc opératoire, rendant obligatoires certaines formes explicites – et même parfois gestuées! – de « check lists », etc.

    Un mot encore sur un point essentiel, développé par Christian Morel à propos du « Bureau Enquête Accidents ». Cela s’appelle la « culture de la non punition »: la seule façon pour que l’on puisse bénéficier des erreurs du passé… est de les connaître, et donc que ceux qui ont fait ces erreurs n’hésitent pas à les dire, parce qu’ils ont la certitude qu’on ne les considérera pas comme une faute: cela permettra de mettre en place des procédures ou des règles qui éviteront les mêmes problèmes à l’avenir. L’auteur donne de nombreux exemples des progrès réalisés grâce à cette procédure. Cette culture de la non-punition est notamment en vigueur au Bureau Enquête Accidents, qui pour cette raison ne communique pas toujours ses conclusions à la justice qui, elle, cherche des « coupables ». Elle en trouve souvent, mais ce sont parfois des acteurs secondaires, comme dans le cas du crash du Concorde après son décollage à Roissy.

    Un livre à lire et à méditer. Peut-être un jour la collaboration entre industriels de plusieurs pays pour la conception d’un avion pourra-t-elle utiliser les procédures exigeantes proposées par Christian Morel: elles demandent de la part de tous de l’humilité, et une bonne compréhension des facteurs humains.